El presente trabajo
desarrolla una evaluación
económica utilizando como base los datos
clínicos obtenidos de publicaciones extranjeras anteriores
y estimando los costos del
tratamiento a través de información local. Utilizando el mismo
esquema metodológico para el desarrollo de
simulaciones empleado con anterioridad, este trabajo se apoya
sobre el supuesto que si los estudios clínicos se hubieran
desarrollado en Argentina, en el Hospital San Martín de
Paraná, los resultados obtenidos habrían sido
idénticos.
El Hospital San Martín de Paraná es el
centro zonal de referencia en la provincia de Entre Ríos.
Es la única institución pública provincial
donde se realizan cirugías de cataratas. Durante esta
investigación, todas las cirugías se
encuentran suspendidas debido a la falta de instrumental
quirúrgico y tecnología. El
microscopio
quirúrgico no funciona y no puede ser reparado, ya que no
se consiguen los repuestos correspondientes, debido a que es un
modelo muy
antiguo y ya obsoleto.
El Servicio de
Oftalmología nunca contó con un vitréctomo
de cámara anterior, fundamental para resolver una de las
complicaciones quirúrgicas más temidas: la ruptura
capsular posterior. Por otra parte, el instrumental de
cirugía se encuentra muy deteriorado debido a las
reiteradas esterilizaciones con calor (estufa)
a mayor temperatura de
la necesaria y no con autoclave u óxido de etileno,
métodos
más utilizados en la actualidad.
Por todos estos inconvenientes, el Hospital San
Martín no puede brindar cirugía
oftalmológica a la población de Entre Ríos sin
cobertura médica. Como el Estado
provincial no puede prescindir de esta prestación, es
indispensable que reasigne los recursos
necesarios para poder realizar
las cirugías de cataratas en dicho hospital. Con este
trabajo, intentaremos determinar la modalidad más
eficiente en términos económicos y sociales, a fin
de tomar la decisión más apropiada.
La selección
de casos que se utilizará como referencia para este
estudio es el total de la población intervenida
quirúrgicamente de cataratas en el Hospital San
Martín de Paraná durante el período 1997
– 2001. Los mismos fueron intervenidos con la
técnica extracapsular, pero sin disponer del instrumental
necesario, como vitréctomo de cámara anterior, para
la resolución de complicaciones intraoperatorias, y el
microscopio quirúrgico utilizado en dicho período,
ya no funciona.
Los datos se obtuvieron de registros
hospitalarios: División Estadística para el total de pacientes
intervenidos quirúrgicamente y Servicio de
Oftalmología para la discriminación por práctica
quirúrgica. A partir de ésta, se estimarán
los costos asociados a cada una de las técnicas y
la efectividad de los resultados.
Es importante señalar que existen indicadores de
efectividad que no pueden estimarse objetivamente, por ejemplo el
tiempo de
duración de cada cirugía. Como se considera a este
último muy importante para llegar a las conclusiones, se
realizó entrevistas a
expertos reconocidos en el medio local, a fin de poder incluir
este indicador en el estudio.
3.2. ESTIMACION DE COSTOS
Para considerar la evaluación económica,
es necesario tener en cuenta:
- ¿Cuándo se midieron los
costos? - ¿Qué costos se midieron?
Con respecto a la primer pregunta, es importante
destacar que un análisis retrospectivo basado en estudios
previos no sería de mucha utilidad para
este caso. Esto puede fundamentarse por la diferencia de precios en los
insumos médicos corrientes, ya que muchos de ellos son de
origen nacional y por lo tanto de menor precio por la
diferencia de cambio, y, por
otro lado, por la constante depreciación de la tecnología
empleada para cirugía. Por tales motivos, mediremos los
costos en tiempo presente, a través de solicitud de
presupuestos a
los principales proveedores de
insumos y tecnología oftalmológica.
Con respecto a la segunda pregunta, es de fundamental
importancia destacar que el presente estudio se plantea desde la
óptica
de los agentes decisores de los servicios
médicos en la provincia de Entre Ríos, como la
Secretaría de Salud
Pública y/o el Ministerio de Salud y Acción
Social. Por tal motivo y remitiéndonos al objetivo
general del estudio, determinar la técnica más
costo efectiva
para la cirugía de cataratas en el Hospital San
Martín de Paraná y en razón de ello,
cuál es la asignación de recursos más
eficiente para tal fin, se considera que incluir los costos
indirectos excede los objetivos de
este trabajo. Otros fundamentos para avalar esta decisión
son:
- Los costos día/cama: Es necesario hacer la
salvedad de que los valores
del día cama hospitalario relevados del mercado
argentino incluyen los servicios hospitalarios generales, de
alimentación, médicos, de enfermería y suministro de la
medicación. La cirugía de catarata, al ser una
práctica ambulatoria, prescinde de la mayoría de
esos servicios. - La frecuencia de controles pre y postoperatorios es
similar en ambas técnicas, por lo que no adquiere mayor
relevancia calcular gastos
asociados a transporte. - La catarata es una enfermedad de la senectud en la
mayoría de los casos, lo que implicaría una baja
incidencia en los costos asociados a menor productividad
laboral, ya que
casi la totalidad de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente de esta afección no pertenecen a
la población económicamente activa.
Con el fin de estimar costos asociados a la demanda de
cirugía de cataratas en el Servicio de Oftalmología
del Hospital San Martín, se ha tomado como muestra la
población tratada desde el año 1997 hasta el 2001.
Se eligió este período ya que resulta dudosa la
calidad de los
registros de años anteriores.
Las unidades monetarias de este estudio se
expresarán en Dólares estadounidenses (U$S), ya que
los insumos sólo se venden en dicha moneda. El costo de
ciertas prácticas, como las capsulotomías por yag
láser,
serán expresadas en U$S al tipo de cambio
actual.
Debe señalarse que en el año 2002 la
situación social de Entre Ríos era de particular
gravedad comparado con otras provincias y el país en
general, ya que los salarios de la
administración
pública tenían un atraso mayor de cuatro meses
y la cuasimoneda circulante, el Bono Federal, estaba notoriamente
depreciada. Por consiguiente, el presupuesto en
salud cayó y la devaluación del peso con el fin de la
ley de
convertibilidad, junto a la negativa de los proveedores de
insumos a dar crédito, hizo que la adquisición de
estos sea escasa o nula. Las derivaciones de prácticas de
mayor complejidad al sector privado también se
suspendieron por no dar crédito éste al Estado
provincial.
3.2.1. COSTOS DIRECTOS ASOCIADOS A LA EXTRACCION
EXTRACAPSULAR Y FACOEMULSIFICACION
Las autoridades sanitarias de la provincia de Entre
Ríos tienen que tomar la decisión que determine la
asignación de recursos más eficiente para
intervenir quirúrgicamente de cataratas a la
población sin cobertura médica. Para ello es
fundamental conocer el valor en
unidades monetarias de la tecnología que se debe
incorporar, tanto para cirugía extracapsular como para
facoemulsificación, y de los insumos requeridos para cada
una de estas técnicas.
CUADRO 4: COSTOS DIRECTOS DE
TECNOLOGIA E INSUMOS PARA TECNICA
EXTRACAPSULAR
MATERIAL | PRECIO (U$S) |
Autoclave digital | 3.750 |
Microscopio quirúrgico | 12.000 |
Caja de instrumental | 700 |
Vitréctomo de cámara | 1.068 |
Cauterizador bipolar | 450 |
Lente intraocular rígido PMMA | 24 |
Sustancia viscoelástica | 39 |
Sutura nylon 10.0 | 18 |
TOTAL: 18.049 |
Fuente: Elaboración propia
basándose en solicitud de presupuestos
Obsérvese la inclusión de cauterizador
bipolar y suturas; esto se debe a que al realizar incisiones
amplias (mayor de 10 mm), el abordaje debe hacerse por vía
escleral o límbica y esto requiere cauterizar los vasos
sanguíneos y cerrar la herida con suturas.
Aplicando estos cálculos al Servicio de
Oftalmología del Hospital San Martín,
podríamos estimar el costo del kit de cirugía por
cada intervención, sabiendo que en cada una se utiliza un
lente intraocular, una sustancia viscoelástica y una
unidad de sutura. De este modo podemos separar el gasto en
tecnología y equipamiento, y el gasto asociado a insumos
quirúrgicos.
CUADRO 5: ESTIMACION DE COSTOS EN
CIRUGIA EXTRACAPSULAR, SERVICIO DE OFTALMOLOGIA DEL HOSPITAL SAN
MARTIN (PERIODO 1997- 2001)
EQUIPAMIENTO (U$S) | INSUMOS QUIRURGICOS (U$S) | |
Microscopio | 1997 | 4.941 |
Caja instrumental | 1998 | 8.424 |
Vitréctomo anterior | 1999 | 5.265 |
Cauterizador bipolar | 2000 | 6.885 |
Autoclave digital | 2001 | 6.318 |
TOTAL: 17.968 | TOTAL: 31.833 |
Fuente: Elaboración propia
El cuadro anterior discrimina el gasto en equipamiento y
tecnología, cuyos valores son
tomados del cuadro anterior y el gasto por acto
quirúrgico. Éste último se calculó
sumando los precios del lente intraocular, sustancia
viscoelástica y suturas, dando un resultado de 81 U$S, y
luego se multiplica este valor por la cantidad de cirugías
realizadas en cada año. Es importante recordar que
sólo es una estimación de costos
directos.
CUADRO 6: COSTOS DIRECTOS DE
TECNOLOGIA E INSUMOS PARA FACOEMULSIFICACION
MATERIAL | PRECIO (U$S) |
Autoclave digital | 3.750 |
Microscopio quirúrgico | 12.000 |
Facoemulsificador | 9.090 |
Caja de instrumental | 1.140 |
Lente intraocular plegable | 40 |
Sustancia viscoelástica | 39 |
Cassette de facoemulsificación | 38 |
TOTAL: 26.097 |
Fuente: Elaboración propia
basándose en solicitud de presupuestos
En el cuadro anterior no se considera el cauterizador
bipolar, ya que si se utiliza lente intraocular plegable, la
incisión puede realizarse por córnea clara y
prescindir de éste. El vitréctomo de cámara
anterior ya viene incorporado en el facoemulsificador. Por otro
parte, el microscopio quirúrgico es un modelo antiguo pero
aún se fabrica y se reacondiciona; Es el de menor precio
entre todos los presupuestos solicitados, pero posee luz coaxial que
es fundamental para la facoemulsificación. Por su bajo
precio y alta utilidad se lo incluyó para utilizar en
ambas técnicas.
CUADRO 7: ESTIMACION DE COSTOS EN
FACOEMULSIFICACION, SERVICIO DE OFTALMOLOGIA DEL HOSPITAL SAN
MARTIN (PERIODO 1997- 2001)
EQUIPAMIENTO (U$S) | INSUMOS QUIRURGICOS (U$S) | |
Facoemulsificador | 1997 | 4819 |
Microscopio | 1998 | 8216 |
Caja instrumental | 1999 | 5135 |
Autoclave digital | 2000 | 6715 |
2001 | 6162 | |
TOTAL: 25.980 | TOTAL: 31.047 |
Fuente: Elaboración
propia
Obsérvese en el cuadro que el costo
correspondiente a los insumos de cada cirugía es levemente
menor en la facoemulsificación, ya que el precio de la
sutura utilizado en la técnica extracapsular es mayor que
la diferencia entre el lente intraocular plegable y el
rígido (U$S 81 para extracapsular y U$S 79 para
facoemulsificación). No se incluyó el costo
asociado al cassette de facoemulsificación, ya que
éste se utiliza para más de una cirugía y
aparte es reesterilizable, usándose así en
numerosas oportunidades.
3.3 ESTIMACION DE EFECTIVIDAD Y CONSTRUCCION DE
INDICADORES
Los indicadores de efectividad que se seleccionaron para
este estudio son:
- Agudeza visual postoperatoria
- Astigmatismo postoperatorio final
- Capsulotomías posteriores evitadas
- Incidencia de endoftalmitis postoperatoria
aguda
- Cantidad de cirugías por jornada
quirúrgica
La recuperación de la agudeza visual es el
objetivo más importante en cualquier procedimiento
terapéutico oftalmológico. En este estudio se
fijó las 3 semanas postoperatorias ya que el tiempo que se
tarda en recuperar la visión es diferente en cada
técnica estudiada. Algo similar sucede con el astigmatismo
postoperatorio, es diferente en las técnicas estudiadas y
de la cuantía de este depende la agudeza visual
final.
La opacificación de la cápsula posterior
no es una complicación postoperatoria importante por su
gravedad, pero sí por los costos asociados a su
tratamiento (capsulotomía con yag láser). Su
incidencia depende del material que están compuestas las
lentes intraoculares implantadas y de la posición de su
óptica en el saco capsular.
La incidencia de ruptura de la cápsula posterior
es fundamental a tener en cuenta, ya que es una de las
complicaciones intraoperatorias más temidas. Su incidencia
también es diferente, según la técnica
empleada. La endoftalmitis postoperatoria aguda es una
infección grave que puede terminar con la visión y
el globo ocular del paciente intervenido quirúrgicamente.
Su incidencia tiene estrecha relación con la ruptura de la
cápsula posterior y su tratamiento en ciertos casos
(vitrectomía) es de elevado costo.
La duración de cada intervención
quirúrgica se considera un indicador importante para este
estudio, ya que a menor tiempo de cirugía, mayor es la
cantidad de intervenciones que se pueden realizar, aumentando
así la eficiencia social
del procedimiento.
Depende fundamentalmente de la experiencia y del
entrenamiento
profesional. Los honorarios profesionales no serán tomados
en cuenta en este estudio, ya que las prestaciones
médicas se realizarían en el Hospital San
Martín de Paraná, siendo éste una
institución estatal que no pertenece al sistema de
gestión
descentralizada, aún.
Es importante destacar que en este análisis de
costo efectividad existe coincidencia de criterio con autores de
otros trabajos, respecto de uno de los indicadores más
utilizados para este tipo de estudio: Años de vida
ajustados por calidad (AVAC).
Se asume que la calidad de
vida producto de
los resultados visuales, son similares independientemente de la
técnica quirúrgica empleada, lo mismo sucede el
costo estimado por AVAC. Si bien la mejor agudeza visual
corregida puede ser distinta en cada grupo, es
satisfactoria en ambos casos, lo cual genera una buena calidad de
vida en las personas intervenidas quirúrgicamente de
cataratas, independiente de la técnica
empleada.
Es importante no olvidar que en este estudio no
pretendemos comparar la efectividad entre personas intervenidas y
no intervenidas, sino entre diferentes formas de
intervención.
Agudeza visual final y astigmatismo
postoperatorio
Como señalamos en el marco
teórico, la agudeza visual final es mayor cuando se
realiza cirugía de cataratas por facoemulsificación
que en la técnica extracapsular. Esto responde al menor
tamaño de la incisión quirúrgica, el cual
produce un astigmatismo menor.
Las publicaciones nacionales e internacionales que lo
demuestran son numerosas y categóricas al respecto. Debido
a ello y a la imposibilidad de citar todos los trabajos, se
decide hacer un promedio con los resultados de los más
importantes. A partir de esto, construimos el indicador de costo
efectividad dividiendo el costo total por procedimiento (U$S) por
la agudeza visual final lograda en cada técnica
(porcentaje igual o mayor a 6/10).
Así:
- Extracción extracapsular: 18.049 / 62 =
291,11 - Facoemulsificación: 26.059 / 94 =
277,22
Como se puede apreciar en el cálculo
anterior, la facoemulsificación es más costo
efectiva en cuanto a resultados visuales se refiere.
Capsulotomías posteriores
evitadas
Se considera necesario diferenciar las propiedades de
los distintos lentes intraoculares, ya sean plegables o
rígidos, y el material que los componen.
Las principales ventajas de implantar una lente plegable
son refractivas: al realizar una incisión
quirúrgica pequeña (3,3 mm) la recuperación
de la agudeza visual es más rápida y, por lo tanto,
el astigmatismo postoperatorio es menor que cuando se realiza una
incisión amplia para implantar una lente
rígida.
La principal desventaja de una lente intraocular
plegable comparado a una rígida es el mayor costo. A pesar
de esto, el implante de una lente plegable no requiere el uso de
suturas, evitando así el gasto en las mismas. Existen
lentes rígidas de pequeño diámetro (5-5,5
mm) que se pueden implantar sin necesidad de suturar la herida,
pero el costo de éstas no difieren mucho de las plegables,
por lo que los cirujanos oftalmólogos –según
nuestras entrevistas a expertos- prefieren el uso de estas
últimas.
La opacificación capsular posterior (OCP) es una
complicación frecuente de la cirugía de cataratas.
Esta técnica conlleva posibles complicaciones como
daño en
la lente intraocular, edema macular cistoide, desprendimiento de
retina, aumento de la presión
intraocular, subluxación de la lente así como
importantes implicaciones sociales y económicas dado el
alto coste de la tecnología y el seguimiento del
paciente.
La incidencia de OCP se ha relacionado con la
técnica quirúrgica empleada, con las maniobras
intraoperatorias utilizadas como la capsulotomía anterior
circular continua, el pulido de cápsula anterior,
hidrodisección, diseño
y material de la lente intraocular.
No se conoce en la Argentina trabajos que hayan
estudiado los costos asociados a la capsulotomía posterior
con yag láser, aunque en el sistema de salud de Estados Unidos se
estima que el costo anual de éstas se aproxima a los 250
millones de dólares.
En este trabajo se intenta determinar la técnica
más costo efectiva para la cirugía de cataratas.
Para ello, es importante conocer la incidencia de OCP en las
distintas lentes intraoculares, para así estimar el costo
asociado a las capsulotomías posteriores con yag
láser.
No existen registros en el Hospital San Martín
sobre la incidencia de opacificación capsular posterior en
los pacientes intervenidos en el período estudiado. La
mayor parte de estos se derivaron al sector privado, algunos
subsidiados por el Estado provincial y otros por cuenta propia.
También hay pacientes que quedaron sin
tratamiento.
A fin de estimar el costo asociado a las
capsulotomías posteriores con yag láser en el
Hospital San Martín de Paraná, hemos estimado la
incidencia de OCP a través de publicaciones
internacionales de autores de reconocido prestigio. Considerando
que en todos los pacientes intervenidos en dicho hospital se
implantaron lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA),
calcularemos con los datos disponibles la incidencia de
opacificación capsular posterior y estimaremos los costos
relacionados a su tratamiento. Paralelamente, se realizará
el mismo cálculo pero con lentes de silicona plegables, a
fin de comparar los resultados.
La bibliografía disponible es numerosa y los
resultados son dispares en la inmensa mayoría de las
publicaciones. El trabajo
más extenso lo realizó Apple con un total de 5.079
ojos humanos (cadáveres) y demostró que la
necesidad de capsulotomías posteriores con yag
láser por opacificación capsular posterior (OCP) en
los ojos que se implantaron lentes de polimetilmetacrilato (PMMA)
fue del 19.1 al 32.8 %. En los ojos implantados con lentes
plegables de silicona la necesidad fue del 1.3 al 14.6 %
(p<0,0001).
Devesa Torregrosa estudió 143 ojos de 129
pacientes en forma retrospectiva durante 5 años y
demostró que la incidencia de OCP es del 69,6% con el
implante de lentes rígidos de PMMA y del 39,1% con lentes
plegables de silicona (p<0,001).
Con el propósito de calcular los costos asociados
a las capsulotomías por yag láser en el Hospital
San Martín de Paraná, tomamos como referencia
éste último trabajo ya que es uno de los más
extensos en el tiempo de estudio.
Cuadro 9: Estimación de la
incidencia de opacificación capsular posterior (OCP) en
pacientes intervenidos en el Hospital San Martín de
Paraná, 1997-2001
AÑO | INCIDENCIA OCP LIO RIGIDO | INCIDENCIA OCP LIO SILICONA |
1997 | 42,45 | 23,85 |
1998 | 72,38 | 40,66 |
1999 | 45,24 | 25,41 |
2000 | 59,16 | 33,23 |
2001 | 54,28 | 30,49 |
Fuente: Elaboración
propia
Para fundamentar los resultados de estos cálculos
debemos tener en cuenta diversos factores: El primero y principal
es que se trata de supuestos y a su vez estos se apoyan en la
literatura
internacional; como señalamos en capítulos
anteriores, la calidad de los registros en el Hospital San
Martín de Paraná no es confiable, por lo que no es
posible obtener datos tangibles sobre los recursos destinados a
esta práctica.
Por otro lado, también se observa que no todos
los pacientes con OCP intervenidos en dicho hospital, se hayan
realizado la capsulotomía por yag láser con
recursos públicos; muchos de ellos han recurrido al sector
privado o al sistema de seguridad
social.
Por lo anteriormente dicho, los resultados obtenidos en
el cuadro siguiente intentan estimar el costo de las
intervenciones realizadas en el período estudiado
(recordemos que a todos esos pacientes se les implantó
lentes de polimetilmetacrilato) y el eventual costo si a esos
mismos pacientes se les implantara lentes plegables de silicona,
posterior a una facoemulsificación.
Cuadro 10: Estimación de costos
asociados a capsulotomías por yag láser en el
Hospital San Martín de Paraná,
1997-2001
AÑO | LIO RIGIDO PMMA | LIO PLEGABLE SILICONA |
1997 | 2.760 | 1.550 |
1998 | 4.705 | 2.643 |
1999 | 2.940 | 1.652 |
2000 | 3.845 | 2.160 |
2001 | 3.528 | 1.982 |
Fuente: Elaboración
propia
Como se puede apreciar en el cuadro 10, con el uso de
lentes plegables de silicona se evitan mayor número de
capsulotomías posteriores (OCP). Estimamos el costo
promedio de cada capsulotomía posterior con yag
láser; el cálculo se obtuvo a partir del
número de casos estimados en el cuadro anterior,
multiplicados por el costo de la intervención. El valor de
referencia de esta última se tomó del nomenclador
del convenio prestacional entre el Instituto de la Obra Social
del Personal de Entre
Ríos (IOSPER) y la Asociación Entrerriana de
Oftalmología (AEO), y se dividió por el tipo de
cambio al día de la fecha, para ser expresado en
dólares estadounidenses, lo que arroja un resultado
promedio de 65 U$S.
Cálculo de costo efectividad:
LIO RIGIDO PMMA | LIO PLEGABLE |
24 / 30,4 | 40 / 60,9 |
0,78 | 0,65 |
La efectividad (capsulotomías evitadas) la
calculamos deduciéndola del promedio de la incidencia
obtenido en el cuadro 9. Y así dividimos el costo de cada
lente intraocular sobre su respectiva efectividad.
Cabe recordar que el cálculo de dicho indicador
no tiene en cuenta otras medidas de efectividad como el
astigmatismo postoperatorio y agudeza visual, sólo estudia
la opacificación capsular posterior. Tampoco tiene en
cuenta el costo de la sutura que sí debe usarse en el
implante de lentes rígidos.
Endoftalmitis postoperatoria
aguda
La endoftalmitis aguda es tal vez la complicación
postoperatoria más temida entre los cirujanos
oftalmólogos. Consiste en una infección purulenta
localizada en la cavidad vítrea y en la mayoría de
los casos está asociada a complicaciones intraoperatorias
como la ruptura capsular posterior, aunque puede suceder en una
cirugía no complicada.
El tratamiento de esta afección depende de la
virulencia del microorganismo
causante, puede resolverse con una inyección
intravítrea de antibióticos o requerir de una
vitrectomía posterior por la pars plana. En este
último caso, el costo del tratamiento varía
considerablemente, ya que la tecnología empleada es muy
costosa y la cirugía vítreo retinal tiene un costo
muy elevado, tal vez por la escasez de
cirujanos especializados en ella.
En cuanto a la cirugía de cataratas, la verdadera
incidencia de esta afección es difícil de
confirmar. La serie más extensa de endoftalmitis
postoperatorias fue publicada en la década del 70 por
Chirsty y Lall que reportó 382 casos sobre 77.093
cataratas operadas en Pakistán. Esto representa
aproximadamente una incidencia de 0,5% (5 infecciones cada 1.000
cirugías. Las publicaciones más recientes
realizadas en países desarrollados muestran cifras
sustancialmente inferiores (Lundstrom 2002, Suecia).Tanto en la
extracción extracapsular como en la
facoemulsificación. De aquí se desprende que el
costo del tratamiento es exactamente el mismo, independientemente
de la técnica empleada.
Cantidad de cirugías por jornada
quirúrgica
La duración de cada cirugía no parece ser
a simple vista un detalle importante, sin embargo, si tenemos en
cuenta que este estudio se plantea en el contexto de una
institución pública y estatal, nos encontramos que
esto no es un detalle menor. La falta de personal en el
área de quirófano y enfermería luego de las
14 horas es constante. Es importante señalar que el
Servicio de Oftalmología del Hospital San Martín de
Paraná cuenta con instalaciones de quirófano
propias y éstas no disponen de personal de guardia, por lo
que resulta imposible extender la actividad asistencial, tanto de
consultorio como de cirugía, mas allá del horario
del personal administrativo y de enfermería.
A partir de lo anterior, podemos deducir que cuanto
menor sea la duración de cada cirugía, mayor
cantidad se podrían realizar por jornada. En consecuencia,
se puede llegar a la conclusión que la técnica de
menor duración es más eficiente en términos
sociales, ya que aumenta la accesibilidad a la
prestación.
Es muy difícil determinar o fijar un valor
estándar de la duración de una cirugía de
catarata, ya sea por extracción extracapsular o
facoemulsificación. Cada acto quirúrgico presenta
sus particularidades y no todos los cirujanos presentan las
mismas aptitudes.
A fin de poder estimar la duración promedio en
cada técnica y así determinar cuál es la
más efectiva, hemos realizado entrevistas a expertos del
medio local y nacional. Los del medio local son todos cirujanos
del Hospital San Martín de Paraná, excepto uno.
Todos ellos realizaron extracción extracapsular en el
Hospital San Martín de Paraná y
facoemulsificación en sus centros privados. Los del medio
nacional solo practican facoemulsificación.
El resultado de esta entrevista nos
da un promedio de 45 minutos para la extracción
extracapsular y 20 minutos para la facoemulsificación, lo
que nos indica claramente su mayor eficiencia para ser aplicada
en la institución en estudio. Por ejemplo: en un
día de cirugía desde las 7 hasta las 14 horas, es
posible realizar aproximadamente 9 a 10 cirugías de
cataratas con la técnica extracapsular y 21 con
facoemulsificación. No obstante, esta supuesta eficiencia
debe ser relacionada con los costos de cada intervención.
Si los costos de la facoemulsificación son similares o
levemente mayores a los de la extracción extracapsular,
aumentaría la eficiencia social de la intervención
al permitir que una mayor cantidad de personas tengan acceso a la
misma.
Como resultado de la investigación realizada,
aplicando la metodología propuesta y siguiendo el marco
teórico referencial, podemos llegar a las siguientes
conclusiones:
- La cirugía de cataratas por ultrasonido
(facoemulsificación) tiene una efectividad
clínica superior a la extracción extracapsular.
Esta afirmación se apoya en la numerosa evidencia
clínica obtenida de publicaciones científicas,
cursos y congresos, y opiniones de expertos.
- La relación de costo efectividad entre ambas
intervenciones está fundamentalmente determinada por el
número de cirugías que se realicen en la
institución sanitaria en la que se plantea el
análisis, la eficiencia económica se logra cuando
hay alta demanda de cirugías. En el Hospital San
Martín de Paraná, según podemos apreciar
en el cuadro 2, esta demanda es muy importante en
términos cuantitativos. Aún así, se
considera que el contexto actual es distinto respecto del
momento en que se obtuvieron los datos:
- No había ruptura de la cadena de pagos de las
obras sociales, o por lo menos de las más importantes de
ellas en la provincia (IOSPER, INSSJP). Esto implica que la
gente con cobertura no necesitaba recurrir a la red pública para
ser atendida. - La obra social provincial (IOSPER) tiene un sistema
de cupos mensuales para cirugías de cataratas muy
restringido. - La capacidad de compra del Hospital San Martín
para insumos de cirugía estaba intacta, lo que no sucede
en el período de esta investigación.
- Del punto anterior, podemos inferir que en el
Hospital San Martín de Paraná la
incorporación de tecnología por ultrasonido para
el tratamiento quirúrgico de las cataratas es más
costo efectiva que la extracción extracapsular debido a
que:
- La diferencia en términos monetarios es poco
significativa en cuanto a la inversión tecnológica (costo
capitales). - El costo asociado a insumos (costos recurrentes) es
prácticamente similar en ambas
técnicas. - La agudeza visual postoperatoria es mayor con la
técnica de facoemulsificación, debido al menor
astigmatismo y éste debido a la pequeña
incisión que permite el implante de lentes
plegables. - La incidencia de opacificación capsular
posterior es menor con lentes plegables de silicona que con
lentes rígidos de polimetilmetacrilato (PMMA), lo que
implica una disminución de los costos asociados a
capsulotomías con yag láser. Si bien el precio
de la lente intraocular de silicona es mayor, el uso de las
mismas es más costo efectivo que la de PMMA por su
menor necesidad de capsulotomías con yag
láser. - La menor duración en minutos permite
realizar mayor cantidad de cirugías con la
técnica de facoemulsificación, lo que
aumentaría la eficiencia social de la
intervención, al brindar mayor cobertura
poblacional.
- La incorporación de facoemulsificación
en el Hospital San Martín de Paraná implica un
aumento en el nivel de complejidad de la atención médica. Recordemos que es
un hospital zonal de referencia para toda la provincia de Entre
Ríos, por lo que un aumento en la accesibilidad a la
prestación quirúrgica, permitiría
intervenir mayor cantidad de pacientes del interior de la
provincia, aumentando así la eficiencia social y
económica. Es importante destacar que la
población sin cobertura médica de Entre
Ríos es del 48,7%, lo que implica que la mayor parte de
estas personas reciben atención en la red
pública.
- Resulta de fundamental importancia avanzar en la
incorporación de este tipo de prestaciones en los
hospitales públicos. La tasa de ocurrencia de cataratas
es muy elevada en el sector de la población mayor de 65
años y es de suponer que será incrementando en el
tiempo a medida que se incrementan los años de sobrevida
en el grupo poblacional de la tercera edad.
- APPLE David, PANDEY Suresh, WERNER Liliana, IZAK
Andrea, MALOOF Anthony. 2003. "Posterior capsule opacification:
Etiopathogenesis, clinical manifestations, and pharmacological
and surgical prevention". Research to Prevent Blindness,
Inc, New York. - APPLE David. 2000. Center for Research on Ocular
Therapeutics and Biodevices. Storm Eye Institute, University of
South Carolina, USA. "Influence of intraocular lens material
and design on postoperative intracapsular cellular reactivity".
Trans Am Ophthalmol;98:257-83. - ARUMUGAM Gomathy, CHEEN YENG Loo, KANDIAH Meena, AZMI
Soraya, TECK ONN Lim. 2001. Malaysia. "Economic evaluation
of MOH Ophthalmology services: Cataract surgery".
April. - AFSAR A, MADERAS R, PATEL S, ROGAN F, WYKES G. 2001.
United Kingdom. "Economic costs of cataract surgery using a
rigid and a foldable intraocular lens". Ophthal. Physiol.
Opt. Vol. 21, No. 4 pp. 262-267. - BENDER LE, SPALTON DJ, MEACOCK W, JOSE R, BOYCE J.
2003. St. Thomas' Hospital, London, United Kingdom. "Predicting
posterior capsule opacification: value of early
retroillumination imaging". J Cataract Refract Surg;
29(3):526-31. March. - BJORN Thylefors. 1998. "A global initiative for the
elimination of avoidable blindness". Community Eye
Health. Vol. 11. Issue Nº 25. - BRUNZINI, PELLEGRINO, PEYMAN. 2003. Endoftalmitis
post – quirúrgicas. Gráfica Integral
SA. - BURATTO Lucio. 1998. Phacoemulsification:
principles and techniques. Editorial Slack,
USA. - BUSBEE BG, BROWN MM, BROWN GC, SHARMA S. 2002. Center
for Evidence-Based Health Care Economics, Wills Eye Hospital,
Jefferson Medical College, Philadelphia, PA, USA. "Incremental
cost effectiveness of initial cataract surgery".
Ophthalmology. 109(3):606-12. March. - CASTELLS X, COMAS M, CASTILLA M, COTS F, ALARCON S.
1998. Health Services Research Unit, Institut Municipal
d'Investigacio Medica (IMIM), Barcelona, Spain. "Clinical
outcomes and costs of cataract surgery performed by planned
ECCE and phacoemulsification". Int Ophthalmol.
22(6):363-7. - CONCHA, AGUILERA, GONZALEZ. 1999."Estudio de costo
efectividad de intervenciones para los principales problemas de
salud pública". Ministerio de Salud, República
de Chile. - CRESSWELL PA, ALLEN ED, TOMKINSON J, CHAPMAN FM,
PICKERING S, DONALDSON LJ. 1996. "Cost effectiveness of a
single–function treatment center for cataract surgery".
Cataract Refract Surg. 22(7):940-6.
Sep. - DESAI, MINASSIAN, REIDY. 2000. "The National Cataract
Surgery Survey 1997/98". The Royal College of
Ophthalmologists. Issue 14. - DEVESA TORREGROSA P, ORTS VILA P, TAÑA RIVERO
P, BELMONTE MARTINEZ J. 2002. España.
"Opacificación capsular posterior con lentes de PMMA,
silicona y acrílico: estudio retrospectivo a 5
años". Microcirugía Ocular: Número 2,
Junio. - DIRECCION GENERAL DE PRESTACIONES Y EVALUACION DE
TECNOLOGIAS SANITARIAS. España. "Propuestas de
estandarización de algunos aspectos metodológicos
de los análisis coste efectividad y coste utilidad en la
evaluación de tecnologías y programas
sanitarios". [en línea]: www.farmacoeconomia.com.
[consulta: 31 de agosto, 2003]. - DRUMOND, O´BRIEN, STODDART, TORRANGE. 1997.
"Methods for the Economic Evaluation of the Health Care
Programs". Oxford University Press. - ELLWEIN LB, LEPKOWSKI JM, THULASIRAJ RD, BRILLIANT
GE. 1991. University of Nebraska Medical Center, Omaha. "The
cost effectiveness of strategies to reduce barriers to cataract
surgery. The Operations Research Group". Int Ophthalmol.
15(3):175-83. May. - ESPALLARGUES, M. ALMAZAN C. 1999. "Análisis de
necesidades e implicaciones sanitarias en la cirugía de
catarata". Catalan Agency for Health Technology
Assessment. Nº 17: 2-4,
Mayo–Septiembre. - GLANC Mario. 2000. "Análisis costo efectividad
en unidades de cuidados intensivos: El caso del infarto
agudo de miocardio". Instituto Universitario,
Fundación Isalud. Buenos
Aires. - HOLLICK EJ, SPALTON DG, URSELL PG, MEACOCK WR, BARMAN
SA, BOYCE JF. 2000. Department of Ophthalmology, St Thomas'
Hospital, London, England, UK. "Posterior capsular
opacification with hydrogel, polymethylmethacrylate, and
silicone intraocular lenses: two-year results of a randomized
prospective trial". Am J Ophthalmol;129(5):577-84.
May. - IRVINE S, FRANCIS IC, KAPPAGODA MB, HAYLEN MJ,
ALEXANDER S, SCHUMACHER RS, BOYTELLl KA. 1995. Concord Hospital
and Dalcross Hospitals, Sydney, Australia. "Prospective study
of 210 consecutive cases of endocapsular phacoemulsification
using the AMO SI-30NB 3-piece foldable lens". Aust N Z J
Ophthalmol. 23(4):287-91. November. - KOBELT G, LUNDSTROM M, STENEVI U. 2002. Sweden.
"Cost-effectiveness of cataract surgery. Method to assess
cost-effectiveness using registry data". Journal Cataract
Refract Surgery. 28(10):1742. October. - LARA-RODRIGUEZ MA, BENITEZ-MARTINEZ MG,
FERNANDEZ-GARATE IH, ZARATE AGUILAR A. 1996. Méjico.
"Aspectos epidemiológicos del adulto mayor en el
Instituto Mexicano del Seguro
Social". Salud Pblica. 38:448-457. - LAROCHE Laurent, LEBUISSON Dan Alexandre, MONTARD
Michel. 1996. Chirurgie de la cataracte. Edición original, Editorial Masson,
París. - LUNDSTRÖM, GÖRAN BREGE. 2000. "Cataract
surgery and effectiveness. Variaton in costs between different
providers of cataract surgery". Nordic Ophthalmologic
Research. - LUNDSTRÖM M, STENEVI U, THORBURN W. 2002.
Department of Ophthalmology, Blekinge Hospital, Karlskrona,
Sweden. "The Swedish National Cataract Register: A 9-year
review". Acta Ophthalmol Scand. 80(3):248-57.
June. - MARRACHINO Camilo, ABADIE Juan Pablo, VERA FIGUEROA,
Miguel. "Indicadores para monitoreo de sistemas de
atención de la salud". Páginas 12 y
20. - MARSEILLE E. 1996. Institute for Health Policy
Studies, University of California, USA. "Cost-effectiveness of
cataract surgery in a public health eye care programme in
Nepal". Bull World Health Organ.
74(3):319-24. - MARTINEZ SANZ, GONZALEZ DEL VALLE, CELIS SANCHEZ,
CABANILLAS SABIO, MUÑOZ TORRES. 1997. "La contabilidad
analítica en oftalmología: Hacia el coste por
paciente hospitalario". Complejo Hospitalario <<La Mancha
– Centro>>. España. - MINASSIAN DC, ROSEN P, DART JKG, REIDY A, DESAI P,
SIDHU M. 2001. United Kingdom. "Extracapsular cataract
extraction compared with small incision surgery by
phacoemulsification: a randomised trial". British Journal
Opthalmology. 85: 822-829. July. - NAEIM Arash. 2002. " Cost-effectiveness of cataract
surgery versus watchful waiting: a randomized trial of patients
with good visual functioning". Healthcare Cost-Effectiveness
Analysis for Older Patients: Using Cataract Surgery and Breast
Cancer
Treatment Data. Chapter 3. - NATIONAL HEALTH SERVICE – EXECUTIVE. 2003.
"Action on cataracts: Good practice guidance". - NAUS NC, LUYTEN GP, STIJNEN T, DE JONG, PT. 1995.
Department of Ophthalmology, University Hospital Rotterdam, The
Netherlands. "Astigmatism and visual recovery after
phacoemulsification and conventional extracapsular cataract
extraction". Doc Ophthalmol. 90(1):53-9. - NISHI Okihiro, MD. 1997. Nishi Eye Hospital, Osaka,
Japan. "After cataract the last big hurdle in cataract
surgery". InterNet J Ophthalmol 2: 9-11 - OLSEN T, BARGUM R. 1995. Denmark. "Outcome monitoring
in cataract surgery". Acta Ophthalmol Scand. 73(5):433-7.
October. - ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. 2002.
Programa
Regional de Salud Visual. - OHRLOFF C, ZUBCOV AA. 1997. Germany. "Comparison of
phacoemulsification and planned extracapsular extraction".
Ophthalmologica. 211(1):8-12. - PERCIVAL SP, SETTY SS. 1992. Scarborough District
Hospital, Yorkshire. "Prospective audit comparing ambulatory
day surgery with inpatient surgery for treating cataracts".
Qual Health Care. 1(1):38-42. March. - POWE NR, SCHEIN OD, GIESER SC, TIELSCH JM, LUTHRA R,
JAVITT J, STEINBERG EP. 1994. "Synthesis of literature on
visual acuity and complications following cataract extraction
with intraocular lens implantation". Arch Ophthalmol.
112:239-252. - PROSDOCIMO G, TASSINARI G, SALA M, DI BIASE A, TOSCHI
PG, GISMONDI M, CORBANESE U. 2003.Italy. "Posterior capsule
opacification after phacoemulsification: silicone CeeOn Edge
versus acrylate AcrySof intraocular lens". J Cataract
Refract Surg. 29(8):1551-5. August. - REYNOLDS, CELESTE GASPARI. 1986. "Análisis de
costo – efectividad. Proyecto de
investigaciones
operativas en atención primaria de salud (PRICOR)".
7-19, 25-42. Diciembre. - SANGUINETTI, SANGUINETTI Y TOMASI. 2001. "La conducta
fiscal de
los gobiernos municipales en Argentina: Los determinantes
económicos, institucionales y políticos".
Informe
final, febrero. - SCHAUMBERG DA, DANA MR, CHRISTEN WG, GLYNN RJ. 1998.
"A systematic overview of the incidence of posterior capsule
opacification". Ophthalmology;105:1213-1221. - SCHEIN OD, STEINBERD ME. 1995. "Predictors of outcome
in patients who underwent cataract surgery".
Ophthalmology. 102: 817-823. - SCHWEIGER Arturo, BIANCHI.1993. "La Economía de la
Salud y la Evaluación Social de Proyectos del
Sector". Instituto Torcuato DiTella, Bs. As,
Argentina. - SCHWEIGER Arturo. 2000. "El análisis de
Equidad
desde la Economía de la Salud". IX Jornadas
Internacionales de Economía de la Salud, AES,
Iguazú. - SCHWEIGER Arturo. 2001. "Evaluación
Económica de Tecnologías de Salud y sus
aplicaciones a gestión". X Jornadas Internacionales
de Economía de la Salud, AES, Mar del
Plata. - SPALTON David, KOCH Doug. 2000. "The constant
evolution of cataract surgery". British Medical Journal;
321:1304. - TOBAR Federico, TERMANSEN Ivana. 2003. "Costo
efectividad del cefepime vs. imipenem – cilastatina en
Argentina". Instituto Universitario Isalud. - University of York: The Database of Abstracts of
Reviews of Effectiveness. 2000. "Visually significant posterior
capsule opacifications appear to develop in more than 25% of
patients undergoing extracapsular cataract extraction and
intraocular lens implantation over the first five years after
surgery". Database no.: DARE-981267. In: The Cochrane
Library, Issue 2, Oxford. - URIBE Juan Pablo, SCHWAB Nicole. 2002. "El sector
salud argentino en medio de la crisis".
Banco Mundial: Documento de trabajo N.2/02. - VARGAS Luis, PENG Qun, APPLE David, ESCOBAR GOMEZ
Marcela, ARTHUR Stella, HODDINOTT Daphne, SCHMIDBAUER Josef.
2001. USA. Storm Eye Institute, Department of Ophthalmology,
Medical University of South Carolina, Charleston. "Posterior
Capsule Opacification (PCO) in Three Modern Single Piece
Foldable Intraocular Lenses (IOLs): A Clinicopathological
Study". Update in Foldable Intraocular Lenses, Harrogate,
U.K. March. - WEJDE G, KUGELBERG M, ZETTERSTROM C. 2003. St Erik's
Eye Hospital, Stockholm, Sweden. "Posterior capsule
opacification: comparison of 3 intraocular lenses of different
materials and design". J Cataract Refract Surg.
29(8):1556-9. August. - XIE, CAO, YAO. 1997. Institute of Ophthalmology,
Shangdong Academy of Medical Sciences, Qingdao. Zhonghua Yan Ke
Za Zhi. "A clinical investigation on foldable intraocular lens
implantation". 33(5): 325-7. September.
Autor:
Mgr. Pablo Vieyra
DIRECTOR: Prof. Dr. Armando Pacher
Diciembre 2004
Página anterior | Volver al principio del trabajo | Página siguiente |